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本次申请补助情况

消费票据总额

报销审核金额

曾经获

基金补

助情况

时间

金额

自费总额

补助可控金额

可补助金额

提供的

材料及

份数

（   ）份

1.

2.

3.

材料

情况

说明

收件人

 签字

  申请人

(或亲属)签字

综合门诊部审核意见

                                               门诊盖章

                                               所长签字:

审核小组意见

审核小组成员签字: